Demande de soumission pour une assurance vie   

Nous devons obtenir un certain nombre de renseignements de base concernant la personne à assurer pour être en mesure de vous fournir une soumission réaliste. Soyez assuré que ces renseignements ne seront pas utilisés à d'autres fins que la préparation de la présente soumission.

Vos nom et prénom        
Votre adresse électronique
Votre ville Votre pays  
Votre date de naissance(jjmmaaaa)

Quel genre d'assurance désirez-vous? (Un seul choix,s.v.p.)

Temporaire 5 ans     
Temporaire 10 ans    
Temporaire 20 ans    
Temporaire 100 ans

Quel montant d'assurance voulez-vous? (Un seul choix,s.v.p.)

50,000         
100,000        
200,000        
500,000        
1,000,000

Femme ou homme?

Femme
Homme

Usage du tabac

Fumeur
Non fumeur(depuis plus d'un an)

Laquelle des phrases suivantes décrit le mieux votre état de santé?

Faites-nous part ci-dessous de vos remarques ou de vos demandes particulières

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